Koszyce, dn. ............................... roku

................................................................			................................................................
	(imię i nazwisko)							(imię i nazwisko)

...............................................................			...............................................................
	(adres zamieszkania)							(adres zamieszkania)

...............................................................			..............................................................

			Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Koszycach

WNIOSEK W SPRAWIE SPROSTOWANIA AKTU STANU CYWILNEGO:
urodzenia/ małżeństwa/ zgonu*
Nr aktu ...............................................................................................................................................
Na nazwisko(-a), imię (imiona)..........................................................................................................
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Koszycach

W akcie błędnie wpisano:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
winno być:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
na podstawie aktu(ów) stanu cywilnego: ..........................................................................................
............................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że stroną/stronami w postępowaniu są:
............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Załączniki:
1. Dowód uiszczenia opaty skarbowej na kwotę ...................................................................
2. Pełnomocnictwo ................................................................................................................
3. Inne ..................................................................................................................................

*zakreślić właściwe

Na podstawie art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej Rozporządzeniem uprzejmie informuję, że:

1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Koszyce, z siedzibą przy ul. Elżbiety Łokietkówny 14, 32-130 Koszyce;
2)	z Inspektorem ochrony danych w Gminie Koszyce można się skontaktować za pośrednictwem platformy ePUAP, poczty elektronicznej na adres iod@koszyce.gmina.pl lub listownie na podany powyżej adres administratora danych, umieszczając dopisek „Do Inspektora ochrony danych”;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prowadzenia postępowania  w ramach kompetencji Wójta Gminy Koszyce, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia oraz ustawy z dnia 24 września 2010 roku o ewidencji ludności (tj. Dz.U z 2017 r., poz. 657 z późn. zm.) ; 
4)	odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, którym na podstawie  zawartej umowy powierzono przetwarzanie danych osobowych;
5)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
6)	Ma Pan/Pani prawo do:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania treści swoich danych;
7)	Okres przechowywania Pani/Pana danych uzależniony jest od rodzaju sprawy, jaka została wniesiona do tutejszego Urzędu i nadanej jej kategorii archiwalnej, zgodnej z jednolitym rzeczowym wykazem akt określonym przepisem prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być jednak przechowywane dłużej ze względu na to, że materiały będące we władaniu administracji publicznej mogą być usunięte tylko na podstawie zgody archiwum państwowego;
8)	W przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w Gminie Koszyce w Krakowie narusza przepisy o ochronie tych danych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
9)	Decyzje w Pani/Pana sprawie nie będą zapadały w sposób zautomatyzowany, a dane nie będą podlegać profilowaniu.

.....................................................................
										(podpis)
Na podstawie art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r.
O opłacie skarbowej
wniesiono opłatę skarbową w kwocie .......................... zł
zapłacono w dniu ..........................................................
na konto Gminy Koszyce nr 30851700070050004770590002