Koszyce, dn. ............................... roku

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Koszycach

................................................................			................................................................
	(imię i nazwisko)							(imię i nazwisko)

...............................................................			...............................................................
	(adres zamieszkania)							(adres zamieszkania)

...............................................................			..............................................................

WNIOSEK W SPRAWIE TRANSKRYPCJI ZAGRANICZENGO DOKUMENTU STANU CYWILNEGO POTWIERDZAJĄCEGO ZAWARCIE ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO

	Wnoszę(imy) o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu małżeństwa na nazwiska: 
Mężczyzna: ......................................................................................................................................
Kobieta: ...........................................................................................................................................
zawartego dnia: .................................................w miejscowości....................................................
kraj zdarzenia: .................................................................................................................................

Obywatelstwo i numer PESEL małżonków:
MĄŻ: ..............................................................................................................................................
ŻONA: .............................................................................................................................................
Adresy małżonków:
MĘŻCZYZNA ................................................................................................................................
KOBIETA .......................................................................................................................................

 1.	Wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej, tzw. znaki diakrytyczne TAK/NIE *
 2.	Oświadczam, że akt małżeństwa nie był do tej pory sporządzony w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
 3.	W przypadku zmiany nazwiska w wyniku zawarcia związku małżeńskiego, istnieje obowiązek wymiany polskiego dowodu osobistego.
Jeżeli zagraniczny akt małżeństwa nie zawiera zapisu o nazwisku małżonków noszonym po zawarciu małżeństwa, małżonkowie mogą złożyć takie oświadczenie w składanym wniosku o transkrypcję. W tym samym trybie małżonkowie mogą złożyć oświadczenie w sprawie nazwiska dzieci zrodzonych z tego małżeństwa.
OŚWIADCZENIE W SPRAWIE NAZWISK NOSZONYCH PO ZAWARCIU ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO:
Mężczyzna ......................................................................
Kobieta ...........................................................................
Dzieci ..............................................................................

............................................................		..............................................................
(podpis męża)							(podpis żony) 

 4.	Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego nie zawiera wszystkich danych wymaganych przez polskie prawo akt małżeństwa podlega uzupełnieniu (art. 37 p. o a.s.c.); akt małżeństwa podlega sprostowaniu, jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 p. o a.s.c.) - z wyjątkiem pisowni znaków diakrytycznych:

 5.	Wnoszę o sprostowanie/uzupełnienie*
w następującym zakresie: ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
na podstawie aktu(ów) stanu cywilnego: ..........................................................................................
............................................................................................................................................................

5. Dodatkowe informacje: .................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

 6.	Odbioru dokona:
a) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń osobiście ........................................................
................................................................................................................................................
b) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń pocztą na adres: ..............................................
.................................................................................................................................................

Załączniki:
 1.	Oryginał zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
 2.	Urzędowe tłumaczenie aktu stanu cywilnego na język polski.
 3.	Dowód uiszczenia opaty skarbowej na kwotę .......................................................................
 4.	Inne ........................................................................................................................................
*zakreślić właściwe

Na podstawie art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r.
O opłacie skarbowej
wniesiono opłatę skarbową w kwocie .......................... zł
zapłacono w dniu ..........................................................
na konto Gminy Koszyce nr 30851700070050004770590002