Koszyce, dn. ............................... roku

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Koszycach

................................................................			................................................................
	(imię i nazwisko)							(imię i nazwisko)

...............................................................			...............................................................
	(adres zamieszkania)							(adres zamieszkania)

...............................................................			..............................................................

WNIOSEK W SPRAWIE TRANSKRYPCJI ZAGRANICZENGO DOKUMENTU STANU CYWILNEGO POTWIERDZAJĄCEGO ZGON
uprawnieni do złożenia wniosku – proszę o zaznaczenie:
�	osoba, która wykaże interes prawny
�	osoba, która wykaże interes faktyczny
proszę wpisać w jakim celu dokonywana jest transkrypcja zagranicznego odpisu aktu zgonu do polskiego rejestru: …........................................................................................................... …........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	Wnoszę(imy) o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu zgonu: ojca, matki, współmałżonka, dziecka wnuka, wnuczki, brata, siostry, inne*: ......................................................................... 
Imię/imiona: ....................................................................................................................................
Nazwisko: .......................................................................................................................................
Data zgonu: ......................................................w miejscowości....................................................
kraj zdarzenia: .................................................................................................................................
Nr PESEL: ......................................................................................................................................
Obywatelstwo: …............................................................................................................................

1. Oświadczam, że akt urodzenia nie był do tej pory sporządzony w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
2. Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego nie zawiera wszystkich danych wymaganych przez polskie prawo, akt zgonu podlega uzupełnieniu (art 37 p. o a.s.c.); akt zgonu podlega sprostowaniu, jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 p. o a.s.c.).

Wnoszę o sprostowanie/uzupełnienie*    Nie wnoszę o dokonanie tych czynności*
w następującym zakresie: ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
na podstawie aktu(ów) stanu cywilnego: ..........................................................................................
............................................................................................................................................................

5. Dodatkowe informacje: .................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

 6.	Odbioru dokona:
a) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń osobiście ........................................................
................................................................................................................................................
b) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń pocztą na adres: ..............................................
.................................................................................................................................................
Załączniki:
 1.	Oryginał zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
 2.	Urzędowe tłumaczenie aktu stanu cywilnego na język polski.
 3.	Dowód uiszczenia opaty skarbowej na kwotę .......................................................................
 4.	Dowód osobisty osoby zmarłej
 5.	Książeczka wojskowa osoby zmarłej
 6.	W jeśli Wnioskodawca nie zwraca dowodu osobistego lub/i książeczki wojskowej osoby zmarłej proszę wyjaśnić przyczyny: ..........................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
*zakreślić właściwe

									….................................................
										        (podpis)
Na podstawie art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r.
O opłacie skarbowej
wniesiono opłatę skarbową w kwocie .......................... zł
zapłacono w dniu ..........................................................
na konto Gminy Koszyce nr 30851700070050004770590002