Koszyce, dn. ............................... roku

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Koszycach

................................................................			................................................................
	(imię i nazwisko)							(imię i nazwisko)

...............................................................			...............................................................
	(adres zamieszkania)							(adres zamieszkania)

...............................................................			..............................................................

WNIOSEK W SPRAWIE TRANSKRYPCJI ZAGRANICZENGO DOKUMENTU STANU CYWILNEGO POTWIERDZAJĄCEGO URODZENIE

	Wnoszę(imy) o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji mojego aktu urodzenia: ojca, matki, współmałżonka, dziecka wnuka, wnuczki, brata, siostry, inne*: ......................................................................... 
Imię/imiona: ....................................................................................................................................
Nazwisko: .......................................................................................................................................
Data urodzenia: .................................................w miejscowości....................................................
kraj zdarzenia: .................................................................................................................................
Nr PESEL: ......................................................................................................................................

 1.	Wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (z wyjątkiem imienia/imion osoby urodzonej), tzw. znaki diakrytyczne TAK/NIE *
 2.	Oświadczam, że akt urodzenia nie był do tej pory sporządzony w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
 3.	Urząd Stanu Cywilnego nie nadaje numeru PESEL osobom urodzonym za granicą.
 4.	Jeżeli zagraniczny dokument stanu cywilnego nie zawiera wszystkich danych wymaganych przez polskie prawo, akt urodzenia podlega uzupełnieniu (art 37 p. o a.s.c.); akt urodzenia podlega sprostowaniu, jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 p. o a.s.c.) z wyjątkiem pisowni polskich znaków diakrytycznych

Wnoszę o sprostowanie/uzupełnienie*    Nie wnoszę o dokonanie tych czynności*
w następującym zakresie: ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
na podstawie aktu(ów) stanu cywilnego: ..........................................................................................
............................................................................................................................................................
5. Stan cywilny matki w chwili urodzenia dziecka ….......................................................................
6. Dodatkowe informacje: .................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
7. Odbioru dokona:
a) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń osobiście ........................................................
................................................................................................................................................
b) Wnioskodawca/Pełnomocnik do doręczeń pocztą na adres: ..............................................
.................................................................................................................................................

Załączniki:
 1.	Oryginał zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
 2.	Urzędowe tłumaczenie aktu stanu cywilnego na język polski.
 3.	Dowód uiszczenia opaty skarbowej na kwotę .......................................................................
 4.	Inne ........................................................................................................................................
*zakreślić właściwe

										
Na podstawie art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r.
O opłacie skarbowej
wniesiono opłatę skarbową w kwocie .......................... zł
zapłacono w dniu ..........................................................
na konto Gminy Koszyce nr 30851700070050004770590002